就诊日期

2024.10.28

主诉

食欲不振1月余

现病史

患儿母亲代诉患儿近日来食欲不振，夜寐哭吵不安，睡中蚧齿，头汗量多，舌苔黄腻，脉滑数。

既往史

 无烟酒嗜好，无药物过敏史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无结核、乙肝等传染病史，无手术史。

过敏史

无药物过敏史

体格检查

腹部轻压痛。

辅助检查

暂无辅助检查

西医诊断

膝关节炎

中医诊断

积滞  

证候诊断

乳积不化，内生湿热

治   法

消滞化食

处  方

方药：焦山楂 10 g，焦神曲 10 g，焦麦芽   10 g，莱菔子 10 g，鸡内金 6 g，藿香 10 g，佩兰 6 g，木香 3   g，莲子心3 g，草豆蔻3 g，赤芍3 g，黄连2 g。 5剂，水煎服，每日 1 剂，早晚分服。

复诊情况

患儿服药 5 剂后，食纳增，夜卧宁，蚧齿除，头汗净。随访两个月，病未反复。

临证随笔或心得体会：

患儿食积化热，治疗以“运”为主，不宜滋补。法以行气消导，兼积热，予保和丸化裁。方中神曲、山楂、炒麦芽、莱菔子消积化食，陈皮、紫苏梗行气宽中，川厚朴、炒槟榔行气导滞，法半夏降逆止呕，胡黄连清热生津止渴。诸药合用，使脾胃运化有常，升降有序，积滞得除，诸症得解。                                 

   跟师学员签名：         2024年 10月28日

指导老师批阅意见：

师承指导老师签名：          年   月     日