就诊日期

2024.11.28

主诉

咳嗽气喘1周

现病史

因恶寒发热、咳嗽气喘、难以平卧来诊。患儿素有哮喘史，受风寒后即恶寒发热，咳嗽气喘，喉中痰鸣如水鸡声，痰清稀，纳差，舌淡，苔薄白，脉滑。

既往史

 无烟酒嗜好，无药物过敏史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无结核、乙肝等传染病史，无手术史。

过敏史

无药物过敏史

体格检查

双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音。

辅助检查

暂无辅助检查

西医诊断

咳嗽

中医诊断

咳嗽

证候诊断

外感风寒，内有停饮

治   法

解表散寒，温化水饮

处  方

炙麻黄 6 g，桂枝 8 g，炒白芍10   g，细辛2 g，干姜2 g，制半夏8 g，化橘红5 g，五味子3 g，甘草3 g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

复诊情况

二诊：患儿恶寒发热已解，咳嗽减轻，喉中痰声减少，睡卧安宁，原方再进3剂。三诊：患儿咳喘已平，唯肺脾气虚，哮喘易反复发作，嘱常服中成药补中益气丸，以补益肺脾

临证随笔或心得体会：

患儿受风寒后即恶寒发热，此为太阳表证；咳嗽气喘，难以平卧，喉中有痰齁声，时咳吐白痰，此为内有水饮之邪。水饮泛滥，侵犯肺胃，致肺失宣降，胃气上逆，故治以麻黄发汗、平喘、利水，配桂枝则增强通阳宣散之功，炒白芍与桂枝配伍调和营卫，干姜、细辛散寒化饮，五味子敛肺止咳，制半夏降逆化痰，化橘红理气宽中、燥湿化痰，甘草和中兼调和诸药。                                

   跟师学员签名：         2024年 12月10日

指导老师批阅意见：

师承指导老师签名：          年   月     日