就诊日期

2024.3.28

主诉

患者反复多关节僵痛 8 年余，加重 1 月，素口干， 眼干涩，畏寒怕冷，双手及多关节轻度晨僵，神疲乏   力，时嗝，饮食二便常，余无自觉不适。长期口服来氟 米特 10 mg，1 天 1 次，白芍总苷 0.6 g，1 天 2 次。患者 自觉经上述方案治疗后口眼干涩、畏寒怕冷、多关节晨僵未明显减轻。既往有慢性胃炎史。望闻问切：舌淡红偏 暗，苔白，脉沉紧。

现病史

患者诉长期咽痒咳嗽，痰多难咯，夜间明显，大小便可。望闻切诊：右脉弦滑，左脉弦涩，舌暗红，苔薄白。

既往史

 无烟酒嗜好，无药物过敏史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无结核、乙肝等传染病史，无手术史。

过敏史

无药物过敏史

体格检查

血压：128/85mmHg。

辅助检查

红细胞沉降率45 mm/h， c-反应蛋白31   mg/L，类风湿因子317.9 IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体 473.34 RU/ml。双手 X 线片：左手中指骨关节炎征象。

西医诊断

类风湿关节炎

中医诊断

尪痹

证候诊断

肾虚骨弱证

治   法

补肾健骨

处  方

淫羊藿 15 g，酒仙茅 15 g，伸筋草   15 g，舒筋草 15 g，薏苡仁 20 g，盐车前子 10 g，盐杜仲 15 g，烫骨碎补 20 g，续断片 20 g， 姜厚朴 10 g，佛手 10 g，鹿衔草   10 g，酒川芎 5 g，黄芪 20 g，炙甘草 10 g，共8剂，2日1剂，每日3次。

复诊情况

上方治疗半月余，患者自诉多关节僵痛基本缓解，偶有轻微口干眼干症状。

临证随笔或心得体会：

尪痹病机为肝郁气滞，邪痹经脉。首诊以佛手疏肝理气，淫羊藿、酒仙茅补肾阳、强筋骨、祛风湿，伸筋草、舒筋草、鹿衔草祛风除湿、舒筋活络，薏苡仁、盐车前子利水渗湿、除痹止痛，盐杜仲、烫骨碎补、续断片补肾强骨，姜厚朴下气除满，炙甘草补脾和胃，酒川芎祛风止痛。诸药合用，可收疏肝理气、祛风通络之效，兼补脾和胃、下气除满之功效，同时在治疗过程中注意心理疗法，使关节僵痛、神疲乏力、时嗝等症减轻，精神大好。                        

   跟师学员签名：         2024年 4月30日

指导老师批阅意见：

师承指导老师签名：          年   月     日