就诊日期

2023.9.18

主诉

睡眠差2+年

现病史

睡眠差2+年，多梦，入睡困难，醒后在难以入睡，口服中药后效果佳，今日来我科续诊。舌质红，苔白厚。

既往史

 无烟酒嗜好，无药物过敏史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无结核、乙肝等传染病史，无手术史。

过敏史

无药物过敏史

体格检查

体温：36.5℃，呼吸：20次/分，脉搏：78次/分，意识水平：清醒

辅助检查

暂无辅助检查

西医诊断

失眠

中医诊断

不寐病  

证候诊断

 心肾亏虚证

治   法

补益心肾

处  方

远志[蜜] 10g，茯神木 15g，炒酸枣仁 10g，黄芩 10g，黄连 5g ，枳壳 15g，法半夏 10g ，灵芝   15g ，首乌藤 30g，合欢皮 15g ，化橘红 10g，莲子心 5g ，竹茹   15g ，共6剂 每天三次  水煎服、每次150ml 每日一剂

复诊情况

患者1周后就诊诉症状明显缓解。

临证随笔或心得体会：不寐亦称“失眠”“不得眠”“不得卧”，以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。多为情志所伤、饮食不节、劳逸失度、久病体虚等因素引起脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。病位在心，涉及肝胆脾胃肾，病性虚实夹杂，治疗以补虚泻实、调整脏腑阴阳为原则。

   跟师学员签名：         2023年 9月30日

指导老师批阅意见：

师承指导老师签名：          年   月     日