就诊日期

2023.8.13

主诉

失眠，多梦2年

现病史

2年前患者出现失眠、多梦，胃隐痛，背部、四肢关节濡胀，未治疗，月经干净3天，今日来我科就诊。

既往史

 无烟酒嗜好，无药物过敏史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无结核、乙肝等传染病史，无手术史。

过敏史

无药物过敏史

体格检查

体温：36.5℃，呼吸：20次/分，脉搏：86次/分，血压：112/78㎜Hg，意识水平：清醒

辅助检查

暂无辅助检查

西医诊断

失眠

中医诊断

不寐病

证候诊断

  寒湿证

治   法

祛湿助眠

处  方

 桂枝 15g，合欢皮 30g，枳壳 15g，羌活 15g，独活 30g，寄生 15g ，舒筋草   25g，松节 15g，续断 15g，骨碎补 25g，瓜蒌皮 30g，黄连 5g，法半夏 5g，槐花 25g，地榆[生] 25g ，首乌藤 30g ，白芍   20g ，共6剂 ，每天三次，水煎服、每次150ml 每日一剂。

复诊情况

患者1周后就诊诉症状明显缓解。

临证随笔或心得体会：不寐的原因很多，但总是与心脾肝肾及阴血不足有关，其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。因为血之来源，由水谷之精微所化。上奉于心，则心得所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。若暴怒、思虑、忧郁、劳倦等伤及诸脏，精血内耗，彼此影响，每多形成顽固性不寐。                           

   跟师学员签名：         2023年 8月25日

指导老师批阅意见：

师承指导老师签名：          年   月     日