就诊日期

2024.5.18

主诉

睡眠困难，睡后多梦加重半月余

现病史

患者睡眠困难，睡后多梦多年，半月前加重，表现为睡眠差，难以入睡，噩梦多，时有心烦焦虑，伴胸闷，纳可，二便调。中医望闻切诊情况：脉沉弦，舌淡红，苔薄白，舌下脉络瘀血，面色萎黄。

既往史

 无烟酒嗜好，无药物过敏史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无结核、乙肝等传染病史，无手术史。

过敏史

无药物过敏史

体格检查

血压：128/78mmHg。

辅助检查

暂无辅助检查

西医诊断

失眠

中医诊断

不寐

证候诊断

心血虚、肝郁气滞

治   法

疏肝理气，补益气血

处  方

当归15 g，远志20 g，白芍20 g，北柴胡15 g，茯苓30 g，炙甘草15   g，白术20 g，薄荷15 g，党参15 g，牡丹皮15 g，炒栀子15   g，淡豆豉10 g，薤白10 g，石菖蒲 20 g，郁金 20 g，合欢花   15 g，6 剂，水煎服，每天1剂，每日3次，饭后服。

复诊情况

患者1周后就诊诉症状明显缓解。

临证随笔或心得体会：

邓老认为，不寐的原因很多，但总是与心脾肝肾及阴血不足有关，其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失

交。因为血之来源，由水谷之精微所化。上奉于心，则心得所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。                               

   跟师学员签名：         2024年 5月30日

指导老师批阅意见：

师承指导老师签名：          年   月     日